Другой пострадавший Сергей Чудинов с диагнозом «острое профессиональное отравление» был отправлен в больницу, где врачи констатировали временную потерю работоспособности.
Первоначальная версия об отравлении парами ксилола – вещества, используемого для растворения ингредиентов краски, в ходе расследования была опровергнута. А вот предположение, что трагедия произошла из-за несоблюдения правил техники безопасности, подтвердилось. Комиссии удалось восстановить подробности того злополучного дня. Оказалось, погибших могло быть четверо.
Нарушения всевозможных инструкций начались еще на стадии подготовки к проведению работ. Трое рабочих получили у механика лишь один шланговый противогаз. Андрей Магдалинский спустился на дно смесителя без него и спасательного пояса. Буквально через пять минут ему стало плохо, он потерял сознание и упал. Коллеги тут же бросились его спасать, но тоже без всяких средств индивидуальной защиты. В результате на дне «адского котла» – так его окрестили работники комиссии – оказались без сознания четыре человека. К счастью, их удалось оттуда извлечь и вынести на свежий воздух.
Травмирующим фактором стал недостаток кислорода внутри смесителя. Слесарь-ремонтник ошибочно подключил шланг к емкости с азотом. По его словам, о пагубном воздействии азота на организм человека он не знал. Так как работы проводились в отсутствии лица, ответственного за их исполнение, то ошибку, ставшую роковой, исправить было некому.
А наиболее вероятные причины несчастного случая, по мнению комиссии, заключаются в неправильной организации подготовки и проведения газоопасных работ.
Чтобы такие случаи больше не повторялись, предприятию было рекомендовано провести внеочередную проверку знаний по охране труда среди мастеров смены, механиков производства, обеспечить специальное обучение лиц, допущенных к проведению газоопасных работ, переработать должностные инструкции.
Конечно, из случившегося сделаны выводы, но человека уже не вернешь.